腾龙芳烃(漳州)有限公司 2015年“4•6”爆炸着火重大事故调查报告及分析、警示
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
2015年4月6日18时56分,腾龙芳烃(漳州)有限公司二甲苯装置在停产检修后开车时,二甲苯装置加热炉区域发生爆炸着火事故,导致二甲苯装置西侧约67.5米外的607号、608号重石脑油储罐和609、610号轻重整液储罐爆裂燃烧。4月7日16时40分,607、608、610号储罐明火全部被扑灭;之后,610号储罐于4月7日19时45分和4月8日2时9分两次复燃,均被扑灭;607储罐于4月8日2时9分复燃,4月8日20时45分被扑灭;609号储罐于4月8日11时5分起火燃烧,4月9日2时57分被扑灭。
(二)应急救援及善后处理情况
事故发生后,尤权书记、苏树林省长,省委常委、秘书长叶双瑜,省委常委、宣传部长李书磊,张志南常务副省长,王惠敏副省长等省领导立即赶赴事故现场,指挥抢险。受杨栋梁局长指派,孙华山副局长、王浩水总工程师带领有关司局领导和专家迅速赶赴事故现场指导救援工作。采取的主要措施:一是成立事故现场指挥部。王惠敏副省长任总指挥,下设现场处置、警戒维稳、伤员救治、群众疏导、信息发布、善后工作、事故调查、后勤保障等8个组,分头开展各项工作。二是组织专家分析研判。国家安监总局从全国抽调多名应急救援及石化行业工艺和设备方面的权威专家,会同省内5名专家赶赴现场分析研判,帮助指导事故救援。三是全力组织灭火。公安消防部门共调动消防车辆269部、消防官兵1169名,在专家指导下,采取扑灭石化火灾常用的成熟方法,加强对着火罐的火情控制,并实施喷水冷却、水幕隔离等措施,冷却保护周边储罐和装置。省军区部分官兵及31集团军120名防化官兵参与救援。四是紧急调运救援物资。在公安部和国家民航总局的大力支持下,省政府多方调集救援物资,共调运灭火泡沫1467吨和5万个沙包袋,为救援工作提供充足的物资保障。五是及时救治伤员。漳州市、漳浦县两级政府共调度70台救护车待命、出动16台,共收治事故伤员19名,截至4月13日,受伤人员全部伤愈出院。六是迅速有序转移群众。共转移并妥善安置周边群众29096人。七是密切监测周边环境。组织环保、海洋、海事、气象等部门,密切监测古雷地区气象、海水等方面的环境变化,没有发现辖区环境污染。八是积极做好舆论引导。省、市宣传新闻部门主动协调新闻媒体,及时组织发布信息,做到公开、透明,启动网络舆情监控预案,对网上出现的不良信息和4月6日当晚网络传播死伤假照片事件,迅速回应和利用事实进行澄清,及时消除负面影响。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
在二甲苯装置开工引料操作过程中出现压力和流量波动,引发液击,存在焊接质量问题的管道焊口作为最薄弱处断裂。管线开裂泄漏出的物料扩散后被鼓风机吸入风道,经空气预热器后进入炉膛,被炉膛内高温引爆,此爆炸力量以及空间中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂储罐,爆炸火焰引燃罐内物料,造成爆炸着火事故。即:有焊接缺陷的管线41-8"-PL-03040-A53F-H受开工引料操作波动引起的液击冲击,21号焊口断裂,是本次事故的直接原因。
(二)间接原因
1.腾龙芳烃(漳州)有限公司安全观念淡薄,安全生产主体责任不落实。
(1)重效益、轻安全。“7.30”事故后,拒不执行省安监局下发的停产指令,违规试生产;超批准范围建设与试生产。
(2)工程建设质量管理不到位。未落实施工过程安全管理责任,对施工过程中的分包、无证监理、无证检测等现象均未发现;工艺管道存在焊接缺陷,留下重大事故隐患。
(3)工艺安全管理不到位。一是二甲苯单元工艺操作规程不完善,未根据实际情况及时修订,操作人员工艺操作不当产生液击。二是工艺联锁、报警管理制度不落实,解除工艺联锁未办理报批手续。三是试生产期间,事故装置长时间处于高负荷甚至超负荷状态运行。
2.施工单位中石化第四建设有限公司违反合同规定,未经业主同意,将项目分包给扬州市扬子工业设备安装有限公司,质量保证体系没有有效运行,质检员对管道焊接质量把关不严,存在管道未焊透等问题。
3.分包商扬州市扬子工业设备安装有限公司施工管理不到位,施工现场专业工程师无证上岗,对焊接质量把关不严;焊工班长对焊工管理不严;焊工未严格按要求施焊,未进行氩弧焊打底,焊口未焊透、未熔合,焊接质量差,埋下事故隐患。
4.南京金陵石化工程监理有限公司未认真履行监理职责,内部管理混乱,招收的监理工程师不具备从业资格,对施工单位分包、管道焊接质量和无损检测等把关不严。
5.岳阳巨源检测有限公司未认真履行检测机构的职责,管理混乱,招收12名无证检测人员从事芳烃装置检测工作,事故管道检测人员无证上岗,检测结果与此次事故调查中复测数据不符,涉嫌造假。
6.地方党委、政府及其有关部门没有正确处理好严格监管与服务的关系,存在监管“严不起来、落实不下去”现象。
(1)漳州市委、市政府安全生产属地监管责任落实不够到位,在腾龙芳烃(漳州)有限公司项目建设和试生产期间,督促古雷港经济开发区党工委、管委会及漳州市政府有关部门开展监督检查工作不够到位。
(2)古雷港经济开发区党工委、管委会未认真落实安全生产属地监管责任,督促开发区有关部门依法履行安全生产监督管理职责、落实生产安全责任不力;没有按照新《安全生产法》规定设立安全生产监管机构;对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决。
(3)古雷港经济开发区经济发展局未按“管行业必须管安全”原则,认真履行安全生产监管工作职责,督促腾龙芳烃(漳州)有限公司落实安全生产主体责任不到位。
(4)漳州市质量技术监督局及古雷办事处对监督检验单位监管不到位,未按照《特种设备安全监察条例》要求认真开展古雷项目部的监督检查,未按规定对建设单位实施重点监管,违规出具特种设备可以投入使用意见函。
(5)漳州市安全生产监督管理局及古雷分局在对腾龙芳烃(漳州)有限公司安全生产监督管理中,存在对该公司违规试生产行为制止不力问题。
此外,省锅炉压力容器检验研究院对施工、检测单位违法违规行为失察,违反规定对未出具监督检验合格报告的13个装置压力管道提出允许其运行的意见;省环保厅、省安监局、漳州市消防支队在日常安全监管工作中也存在履职不够到位、工作不够认真问题。
(三)事故性质
经调查认定,腾龙芳烃(漳州)有限公司“4.6”爆炸着火事故是一起重大生产安全责任事故。
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